КРАСНУХА

Краснуха - острая вирусная болезнь, характеризуется мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек, больной краснухой. Большое эпидемиологическое значение имеют больные субклинической формой краснухи, протекающей без сыпи, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус краснухи может сохраняться в течение многих месяцев (до 1 /2 лет и более). Заболевание встречается в виде эпидемических вспышек, которые повторяются через 7 - 12 лет. В межэпидемическое время наблюдаются спорадические случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле - июне. Во время вспышек заболевают не только дети, но и взрослые. Особую опасность представляет краснуха для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Этиология. Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 50 - 70 нм, на поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться во многих клеточных культурах, но цитопатическое действие описано лишь для немногих, в частности в культуре ВНК-21 (хомячковые). Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при нагревании до 56° С, при высушивании, при изменениях pH (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.

Патогенез. Вирус краснухи при естественной инфекции проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей, хотя в эксперименте на добровольцах удавалось вызвать заболевание и при интрадермальном введении вируса. В дальнейшем наступает вирусемия. Гематогенно вирус разносится по всему организму, обладает дерматотропными свойствами, вызывает изменения лимфатических узлов, которые увеличиваются уже в конце инкубационного периода. В это время вирус можно выделить из носоглотки. С появлением сыпи вирус в крови и в носоглотке не обнаруживается, но в некоторых случаях выделение его продолжается 1 - 2 нед. после высыпания. Антитела в сыворотке появляются через 1 - 2 дня после высыпания. В дальнейшем титр их нарастает. После перенесенного, заболевания антитела сохраняются в течение всей жизни. Титр комплементсвязывающих антител постепенно снижается. Иммунитет стойкий, пожизненный.

Вирус обладает тропизмом к эмбриональной ткани, значительно нарушает развитие плода. Частота поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой на3 - 4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9 -12-й неделе - в 15% и на 13 -16-й неделе - в 7%. При заболевании беременных краснухой во время вирусемии вирус попадает в плаценту, там размножается и инфицирует плод. Инфекция вызывает нарушения митотической активности, хромосомные изменения, что приводит к отставанию и физическом и умственном развитии. При врожденной краснухе, несмотря на наличие в сыворотке крови антител к вирусу краснухи, возбудитель длительное время (до 18 мес) сохраняется в организме ребенка. Ребенок в течение всего этого времени может быть источником инфекции для других детей.

Симптомы и течение. Инкубационный период -11 - 24 дня (чаще 16 - 20). Общее состояние больных краснухой страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себя внимание, является экзантема. Больные отмечают небольшую слабость, недомогание, умеренную головную боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура тела чаще остается субфебрильной, хотя иногда достигает 38 - 39° С и держится 1 - 3 дня. При объективном обследовании отмечаются слабо выраженные симптомы катара верхних дыхательных путей, небольшая гиперемия зева, инъекция сосудов конъюнктивы. (1 первых дней болезни появляется генерализованная лимфаденопатия. Особенно выражены увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Иногда все эти симптомы выражены слабо, и болезнь обращает на себя внимание лишь при появлении сыпи.

Экзантема возникает на 1 - 3-й день от начала заболевания. Вначале она появляется лишь на шее, но уже через несколько часов распространяется по всему телу. Отмечается некоторое сгущение сыпи на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие пятнышки диаметром 2 - 4 мм, иногда слегка возвышаются над уровнем кожи. Обычно они не сливаются. При преобладании мелких элементов сыпь может напоминать скарлатиноподобную. В настоящее время не разделяют краснуху на коревую и скарлатиноподобную (под последней скрывалась или легкая форма скарлатины, или краснуха с преобладанием мелких элементов сыпи). Сыпь может быть зудящей. Элементы сыпи держатся чаще около 3 дней, хотя могут иногда сохранятся до 5 дней или исчезать через сутки после проявления. Пигментации после сыпи не остается. В 25 - 30% случаев краснуха протекает без сыпи, характеризуется умеренным повышением температуры и лимфаденопатией без выраженных симптомов интоксикации. Болезнь может протекать бессимптомно, проявляясь лишь в вирусемии и нарастании титра специфических антител.

Осложнения. Наиболее часты артриты. У взрослых больных они встречаются чаще, чем у детей (30% мужчин, 5 - 6% женщин). Припухлость и болезненность суставов появляются через 1 - 2 дня после исчезновения сыпи и держатся 5 - 10 дней. Колсе редкое осложнение - тромбоцитопеническая пурпура. Она характеризуется петехиальной или геморрагической сыпью на коже, кровотечением из десен, гематурией.

Наиболее тяжелое осложнение - краснушный энцефалит; один случай которого наблюдается на 5000 - 7000 заболеваний краснухой; Признаки энцефалита появляются вскоре после исчезновения сыпи или на фоне экзантемы. Больные отмечают усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги, коматозное состояние, гемипарезы. Иногда возможны и менингеальные симптомы. Летальность при энцефалитах довольно велика.

Врожденная краснуха. Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи. Врожденная краснуха приводит к значительной задержке развития ребенка (роста и массы тела). У большинства больных увеличиваются печень и селезенка, выявляются врожденные пороки сердца. Примерно у половины больных возникают поражения глаз (микрофтальм, катаракта, глаукома), нередко развивается глухота. Иногда врожденная глухота является единственным пороком развития вследствие краснухи. Могут поражаться кости конечностей и черепа, развиваются анемия или тромбоцитопения с геморрагическим диатезом и другие пороки развития.

Диагноз. Распознавание типичных случаев во время эпидемической вспышки в коллективе не представляет трудностей. Диагноз спорадических случаев, особенно при атипичном течении, довольно сложен. Приходится дифференцировать от других заболеваний, протекающих с мелкопятнистой экзантемой (аденовирусные и энтеровирусные заболевания, корь, инфекционный мононуклеоз, розовый лишай, лекарственная экзантема, инфекционная эритема и др.). В диагностике помогает характерная картина периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток). Можно выделить вирус краснухи в острый период болезни (из ротоглотки, крови, испражнений). Однако вирусологические методы пока широко не используются. Из серологических реакций используют реакцию нейтрализации и РТГА, которые ставят с парными сыворотками, взятыми с интервалом 10 - 14 дней. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более.

Лечение. При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При краснушных артритах назначают хингамин (делагил) по 0,25 г 2 - 3 раза в сутки в течение 5 - 7 дней. Применяют димедрол (по 0,05 г 2 раза в день), бутадион (по 0,15 г 3 - 4 раза в день), симптоматические средства. При геморрагическом синдроме - преднизолон (20 - 25 мг/сут в течение 7 - 10 дней), аскорбиновую кислоту по 600 - 800 мг/сут, витамин Р из листьев чая или цитрусовых по 50 - 100 мг 3 раза в день в течение 14 дней. При энцефалитах показаны кортикостероидные препараты ( преднизолон по 40 - 60 мг/сут или гидрокортизон, если больной находится в состоянии комы, в дозе 150 - 300 мг/сут); внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 20 - 40 мл, 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы капельно (60 - 100 капель в 1 мин) из расчета 0,5 - 1 г/кг массы тела больного-; внутримышечно - 25% раствор сульфата магния (по 5 - 10 мл). Лечение врожденной краснухи не разработано.

Прогноз при краснухе благоприятный, за исключением краснушного энцефалита, при котором летальность достигает 50%. При врожденной краснухе некоторые дефекты развития (например, глухота) могут развиться позднее (спустя год).

Профилактика и мероприятия в очаге. Для специфической профилактики в ряде стран разработана и успешно апробирована живая ослабленная вакцина. Однако массовых прививок пока не проводится. Наиболее важна специфическая профилактика краснухи у женщин детородного возраста. Некоторые рекомендуют начинать прививки девочкам в возрасте 13 - 15 лет. При возникновении вспышки в коллективе заболеваемость может быть значительно снижена введением 3 - 5 мл иммуноглобулина. Для профилактики врожденной краснухи при заболевании женщин в первые 16 недель беременности во многих странах рекомендуется прерывание беременности. Больные краснухой подвергаются изоляции до 5-го дня с момента высыпания.