сайте. Возбудитель — Toxoplasma gondii, простейший паразит. По данным серологического мониторинга, проведенного в Донецке в 2004 году, 41,1% беременных женщин имели положительный IgG к Toxoplasma gondii.
Заражение токсоплазмозом происходит при употреблении в пищу инфицированного мяса, не прошедшего достаточной термической обработки (мясной фарш, шашлыки, стейк и др.), овощей и ягод (клубника, редис, салат и др.), загрязненных ооцистами, выделяющимися с испражнениями кошек. Меньшую эпидемиологическую опасность представляют почва, вода и сырое молоко.
T.gondii может передаваться от матери плоду только в случаях, когда первичное инфицирование матери произошло во время настоящей беременности. Передача (трансмиссия) инфекции плоду в целом составляет 29%. Степень риска развития врожденного токсоплазмоза повышается по мере увеличения срока беременности, во время которого произошло инфицирование: в I триместре — 6%, во II (26 нед) — 40%, в III — от 72% (36 нед) до 81% (доношенная беременность).
По данным литературы от 1 до 10 на 10 000 детей рождаются с врожденным токсоплазмозом.
Так как первичная инфекция обычно имеет бессимптомное течение, инфицированные женщины могут быть выявлены только с помощь серологических тестов. У незначительного количества людей наблюдаются лихорадка, общая слабость, тонзиллит, лимфоаденопатия.
Риск развития клинических признаков токсоплазмоза у ребенка в будущем напрямую зависит от срока беременности, во время которого произошла сероконверсия (смена отрицательного ответа на положительный при выявлении специфических антител к токсоплазме IgG и/или IgM), и составляет 61% в I триместре, 25% — во II и 9% — в III триместре беременности (адаптировано из Ruth Gilbert).
Для врожденного токсоплазмоза характерна триада клинических признаков: мозговые кальцификаты, хориоретинит, гидроцефалия (данные поражения наблюдаются примерно в 5% случаев внутриутробного инфицирования).
Диагностика первичной токсоплазменной инфекции возможна только с помощью повторных серологических тестов у серонегативных беременных. Для подтверждения инфицирования плода необходимо проведение амниоцентеза с последующей идентификацией ДНК T.gondii с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечение беременной не оказывает влияния на передачу (трансмиссию) инфекции. Плод инфицируется непосредственно от матери в период паразитемии (первые 2–3 недели от момента инфицирования до сероконверсии, когда установить диагноз не представляется возможным). Польза лечения для уменьшения риска развития клинических проявлений врожденной инфекции окончательно не доказана.
Лучшее лечение токсоплазмоза — профилактика.
Всем беременным при первом обращении в женскую консультацию рекомендуют:
-не употреблять в пищу мясо без достаточной термической обработки, немытые овощи, фрукты и ягоды;
-соблюдать гигиену в процессе приготовления пищи;
-исключить контакт с кошками;
-тщательно мыть руки.
Подходы к профилактике врожденного токсоплазмоза. Если иммунный статус беременной по токсоплазмозу не известен (обследование до беременности или во время предыдущей беременности), то он устанавливается путем проведения серологического исследования при взятии на учет в женской консультации.
1.Если в первом триместре IgM(-), IgG(-) — инфекции нет. Анализ следует повторить на 22–24-й и 36–37-й неделях. Если возникает сероконверсия — инфицирование плода должно быть подтверждено, для чего рекомендуется проведение амниоцентеза. В амниотической жидкости с помощью ПЦР определяется наличие паразита (чувствительность метода — 90–97%). При подтверждении внутриутробного инфицирования проводится лечение инфицированных — матери и ребенка.
2.Если IgM(+), IgG(-) — диагностируется первичная инфекция. Анализ повторяют через 2 нед, при этом должно быть IgG(+), в противном случае результат анализа IgM(+) был ложноположительным. Если IgG(+) и подтверждено внутриутробное инфицирование с помощью амниоцентеза, рекомендуется лечение.
3.IgM(+), IgG(+). IgM остается положительным от 3 месяцев до 2 лет. Анализ повторяется через 2–3 недели. Отсутствие нарастания титра обоих видов иммуноглобулинов свидетельствует о давнем инфицировании. Риск инфицирования плода (новорожденного) маловероятен. Лечение беременных проводят только по клиническим показаниям. Рекомендуется определение IgM у новорожденного в крови пуповины, диспансерное наблюдение ребенка педиатром. В случае роста только титров IgG — инфицирование считается свежим. Возможно инфицирование плода/новорожденного. В случае подтверждения инфицирования плода с 14 нед беременности назначается лечение. Рекомендуется определение IgM у новорожденного, диспансерное наблюдение ребенка педиатром.
4.Если IgM(-), IgG(+) — имеется иммунитет. Продолжения исследований и лечения не требуется.
Тактика лечения. Если во время беременности имеет место первичное инфицирование, установлен факт инфицирования плода и при ультразвуковом исследовании установлено повреждения мозга, рекомендуется прерывание беременности.
Если при беременности установлен факт первичного инфицирования и с помощью амниоцентеза доказано инфицирование плода, лечение проводится у инфекциониста спирамицином и комбинацией пираметамина, сульфадиазина и фолиевой кислоты. При проведении лечения возможно снижение степени риска повреждения плода, вместе с тем польза от лечения окончательно не доказана.
Хотя лечение детей с диссеминированной формой инфекции или с повреждениями, сопровождающимися острым воспалением, является оправданным, но медикаменты не проникают в цисты T.gondii, определяющие наличие латентной инфекции. Эффективность лечения детей без проявления клинических симптомов не установлена.
Согласно данным T.I.Bader и соавторов (1997), на каждого ребенка с предотвращенным инфицированием при помощи перинатального лечения приходится 18 случаев потери плода в результате амниоцентеза.
Краснуха
Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом, который передается воздушно-капельным путем.
Инкубационный период составляет 2–4 недели. Больной передает инфекцию за 7 дней до и в течение 2 недель после появления высыпаний. Выделение вируса может продолжаться длительное время, особенно с мочой. Из крови матери вирус попадает в плаценту и околоплодные воды.
У 50% детей и взрослых симптомы краснухи выражены очень слабо либо вообще отсутствуют. Клинические проявления включают: диффузные пятнисто-папулезные высыпания, общую слабость, головную боль, конъюнктивит, боль в суставах, увеличение заушных лимфатических узлов, лихорадку.
Опасность представляет первичное инфицирование вирусом краснухи во время беременности. Данные о риске для плода в случае первичного инфицирования беременной представлены в таблице 2.
Диагностика. Обследование на краснуху у беременных проводится в случае отсутствия сведений об иммунитете (перенесенное заболевание, вакцинация или информация о наличии IgG), если женщина обращается в женскую консультацию для взятия на учет до 16 недель беременности.
Состояние иммунитета определяется путем серологического анализа. С помощью ИФА исследуются IgM и IgG:
-IgM(-), IgG(-) — нет контакта с больным краснухой в анамнезе, полная восприимчивость;
-IgM(+), IgG(-) — первичная инфекция; высокий риск для новорожденного; анализ повторяется через 2 нед, и в зависимости от срока гестации решается вопрос о вынашивании беременности;
-IgM(+), IgG(+) — первичная или вторичная инфекция. Через 15–20 дней проводится повторное исследование титров IgM и IgG. Необходима консультация инфекциониста для определения давности инфекции и степени риска внутриутробного инфицирования;
-IgM(-), а IgG(+) — иммунитет.
Лечение — симптоматическое.
Профилактика и информация для пациентки.
1.Женщинам, которые планируют беременность, следует рекомендовать проведение исследования антител против краснухи до наступления беременности.
2.Женщинам, у которых не определяются антитела против краснухи, делают прививку и рекомендуют контрацепцию на 3 месяца. Данные по поводу врожденного синдрома краснухи вследствие вакцинации, проведенной накануне беременности, отсутствуют. В случае наступления беременности ее прерывание не рекомендуется.
3.Если иммунное состояние женщины неизвестно, при первом посещении женской консультации должен проводиться анализ на наличие иммунитета к краснухе.
4.Если у женщины при отсутствии контакта с краснухой в анамнезе в первом триместре беременности был контакт с больным краснухой или появились высыпания, она должна пройти обследование путем проведения серологического анализа. Обследование назначается через 3 нед после контакта или через 1 нед после появления высыпаний. Если инфекция проявляется в первые 16 нед гестации, рекомендуется прерывание беременности.
5.Для подтверждения внутриутробного инфицирования плода в случае первичной инфекции у матери после 16 нед беременности может использоваться определение специфического IgM в крови новорожденного до 3 мес жизни или специфического IgG(+) — после 6 мес.
Цитомегаловирусная инфекция
Возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) является ДНК-содержащий вирус семейства Herpes, к которому относятся вирусы Эпштейна–Барр, варицелла зостер, лабиального (ВПГ-1) и генитального (ВПГ-2) герпеса. Как и другие вирусы этой группы, после инфицирования ЦМВ присутствует в организме в латентной форме и периодически реактивируется.
По данным литературы у 50–95% беременных определяются серологические признаки инфицирования ЦМВ, в основном перенесенной в детском и подростковом возрасте. Инфекция передается воздушно-капельным, половым путем, при переливании крови, трансплантации органов и тканей, от матери к плоду. При первичной и вторичной инфекции цитомегаловирус выделяется с жидкостями организма: с мочой, слюной, спермой, слизью шейки матки и молоком матери.
Клинические симптомы острой ЦМВ чаще всего отсутствуют или проявляются симптомами, сходными с мононуклеозом: лихорадка, фарингит, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, полиартрит. У некоторых больных, особенно при наличии иммунодефицита, и недоношенных новорожденных инфекция может угрожать жизни. Проявление инфекции во время беременности может быть причиной поражения плода.
Заражение плода ЦМВ может произойти внутриутробно. Внутриутробная инфекция может развиться вне зависимости от того, была ли у беременной первичная или вторичная инфекция. Инфицированными оказываются около 40% новорожденных, рожденных женщинами с первичной ЦМВ. У 10–30% серопозитивных женщин наблюдается реактивация инфекции во время беременности. И хотя трансмиссия в этих случаях является редкой, все же 1–3% новорожденных инфицируются внутриутробно и еще около 10% — во время родов.
Примерно у 10% инфицированных новорожденных после рождения выявляют:
-гепатоспленомегалию, желтуху;
-пневмонию;
-тромбоцитопению;
-микроцефалию, редко — кальцификаты головного мозга, гидроцефалию;
-глухоту;
-офтальмологические симптомы (хориоретинит, атрофию зрительного нерва).
У 5% из оставшихся 90% инфицированных новорожденных признаки инфекции появляются позже в детском возрасте: ухудшение слуха, сложности в обучении, задержка психомоторного развития.
В целом, 80–90% инфицированных детей развиваются нормально и не имеют признаков неврологических нарушений.
Рутинный скрининг на ЦМВ у беременных не проводится.
Диагноз у новорожденного при подозрении на врожденную ЦМВ подтверждается путем определения специфических IgM. Так как материнские IgG-антитела проникают через плаценту, все новорожденные от ЦМВ серопозитивных матерей будут иметь IgG-антитела.
В настоящее время не существует эффективного лечения ЦМВ как матери, так и ребенка. До сих пор нет вакцины против ЦМВ.
Эффективность анти-ЦМВ иммуноглобулина и других методов лечения не доказана.
Профилактика и информация для пациентки.
Беременным женщинам рекомендуется:
-избегать контактов с потенциально инфицированными предметами (чужие полотенца и посуда),
-избегать контакта с больными с респираторным синдромом,
-строго соблюдать меры личной гигиены, особенно при уходе за детьми, посещающими детские учреждения,
-пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены.
Продолжение материала – в последующих номерах “Мистецтва лікування”.
Статьи на похожую тематику:
