На практике медицинскому работнику часто приходится сталкиваться с заболеваниями — как инфекционными, так и неинфекционными, — сопровождающимися сыпью.
При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать данные анамнеза (в том числе эпидемиологического), картину начала заболевания, состояние зева (осмотр) и характер сыпи.
При оценке сыпи важно принимать во внимание ее морфологические особенности, цвет, локализацию, склонность элементов к слиянию, а также закономерности появления: одномоментное, последовательное или циклическое.
Наибольшие сомнения возникают при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с пятнистыми (макулезными) высыпаниями, а также с экзантемой, сопровождающей как инфекционные (скарлатина, корь, краснуха, внезапная экзантема и инфекционная эритема), так и неинфекционные болезни (аллергические, лекарственные, геморрагические пятнистые высыпания).
В данной статье будут рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики скарлатины, кори, краснухи, внезапной экзантемы и инфекционной эритемы.
Анамнез. Медицинский работник должен быть хорошо осведомлен об эпидемиологической обстановке в районе. Сбор анамнеза следует проводить целенаправленно. Важно знать сроки инкубационного или скрытого периода заболевания, который начинается с момента внедрения возбудителя и заканчивается с появлением первых признаков болезни.
Инкубационный период при скарлатине продолжается в среднем от 2 до 7 дней. Однако он может укорачиваться до 1 сут и удлиняться до 12 дней. При кори длительность инкубационного периода составляет 9— 10 дней, максимальный срок от момента заражения до начала заболевания может затянуться до 21 дня (в основном у детей, получивших серопрофилактику).
При краснухе продолжительность инкубационного периода колеблется от 15 до 21 дня. Максимальный ее срок 24 дня.
Сроки скрытого периода при внезапной экзантеме такие же, как при всех острых респираторно-вирусных инфекциях (от нескольких часов до 2 сут).
При инфекционной эритеме этот период длится 7—14 дней.
Начало заболевания. Скарлатина начинается остро: повышается температура тела, часто наблюдается рвота, головная боль, боль в горле.
Начало кори характеризуется катаральной продромальной стадией, которая длится 4—5 дней. Типичны грубый, «лающий» кашель, сильный насморк, конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью.
Краснуха также начинается с иродромы, но ее катаральный период выражен гораздо слабее и короче, чем при кори. Иногда он отсутствует или его не замечают.
Внезапная экзантема—болезнь детей раннего возраста, начинающаяся быстрым повышением температуры тела до 39—40°С. На 4-й день она критически падает, других изменений не выявляется.
Инфекционная эритема чаще обусловлена вирусами ECHO, реже Кок-саки. Болеют в основном дети 5— 12 лет. Заболевание тоже начинается остро. Повышается температура тела, отмечаются симптомы интоксикации (мышечная боль, боль в горле, слабость). Лихорадка длится до 7 дней.
Картина зева. Для типичной скарлатины характерна резкая гиперемия зева («пылающий зев»). На мягком небе, язычке и стенке глотки видна точечная краснота, энантема. Белый налет на языке, малиновый язык.
Для кори характерны катаральные признаки: на гиперемированной, разрыхленной слизистой оболочке щек против малых коренных зубов видны белые пятнышки величиной с булавочную головку, окруженные красной каймой — пятна Филатова — Коплика.
При краснухе эти пятна отсутствуют, катаральные явления и изменения со стороны зева слабо выражены. Типично увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов.
При внезапной экзантеме и инфекционной эритеме поражения зева не наблюдается.
Экзантема. Для скарлатины характерна сыпь в виде эритемы, среди которой можно заметить пятнышки величиной с просяное зерно. Сыпь появляется почти одномоментно на шее, груди, животе и покрывает все тело. Щеки краснеют, а носогубный треугольник остается бледным. В локтевых, паховых и других складках кожи сыпь темно-красного цвета, и в этих местах она дольше всего сохраняется. При надавливании сыпь исчезает, а затем появляется снова. После исчезновения сыпи наблюдается шелушение эпидермиса.
Коревая сыпь имеет вид крупных пятен. Высыпание чаще всего сначала появляются на голове (за ушами, на лице), на шее и постепенно охватывает все тело. В развитии сыпи отмечается этапность. Вначале элементы высыпаний имеют вид розовых папул, затем они превращаются в большие темно-красные пятна. Элементы сливаются между собой, оставляя свободными участки кожи в виде маленьких островков. Сливная сыпь особенно выражена на лице и туловище. Характерно лицо больного; одутловатое, с опухшими веками. После исчезновения сыпи остается пигментация, которая исчезает в течение 1—2-х нед.
В типичных случаях краснухи сыпь равномерно распределена по лицу и телу. Лицо не изменено, как при скарлатине или кори. Элементы сыпи в некоторых местах сгруппированы, но не склонны к слиянию. Сыпь развивается последовательно, лицо очищается, а сыпь продолжает распространяться по телу, не оставляя после себя никаких следов.
При внезапной экзантеме сыпь появляется сразу после падения температуры. Она напоминает коревую сыпь начального этапа, но несколько бледнее и появляется вначале на туловище, чаще на спине, а затем распространяется на живот, грудь, конечности. На лице сыпь отсутствует или бывает очень скудной. Через 2— 3 нед сыпь угасает, не оставляя пигментации.
При инфекционной эритеме болезнь начинается высыпанием. На лице появляется розовая краснота в виде макуло-папулезйых элементов, которые распространяются на конечности и туловище. На туловище, исключая область ягодиц, сыпь необильная. " Увеличивающиеся элементы сливаются, образуя большие эритематозные участки неправильной формы.
Сыпь преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Характерно обратное развитие элементов: они начинают гаснуть с центра, постепенно принимая синюшную, фиолетовую, сероватую окраску, образуют вид неправильных колец или гирлянд. Сыпь сохраняется с неделю, оставляя после себя на коже неясный рисунок.
Шелушение: при скарлатине — пластинчатое, при кори — мелкоотрубевидное, при 3 других инфекциях его не бывает.
В крови при скарлатине выявляется лейкоцитоз, при остальных заболеваниях — лейкопения.
Большие трудности вызывает дифференциальная диагностика митигированной кори, легких форм скарлатины и краснухи. Здесь помогают данные о контакте с инфекцией, внимательный осмотр отдельных элементов сыпи и зева, анализ крови, динамическое наблюдение за угасанием сыпи.
Медикаментозная и аллергическая экзантема весьма полиморфна, не имеет тех признаков, которые наблюдаются при вышеописанных инфекционных болезнях. В анамнезе есть указания на прием лекарства или аллергическую предрасположенность.
При геморрагическом диатезе спонтанно или после легких травм появляются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы. Кровотечения в кожу и слизистые оболочки развиваются в виде петехий, экхимозов, кровоподтеков или же геморрагических явлений в виде пятнистой сыпи с кровоподтеками. Поставить диагноз только на основании характера сыпи не всегда возможно. Здесь имеют значение кровотечения на слизистых, в суставах, мышцах, в пищеварительном тракте, наличие анемии, состояние печени, обнаружение семейного заболевания данной болезнью и пр.
Таким образом, только учитывая весь симптомокомплекс, характерный для болезни, протекающей с пятнистым высыпанием, легче поставить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебно-профилактическую тактику.
Вы можете ознакомиться с похожими статьями:
Comments:
